Politique de santé : priorité à la réduction des inégalités par temps de crise

En préambule de son rapport, le groupe de travail « Santé et accès aux soins » souligne qu’une politique de santé doit poursuivre deux objectifs : « améliorer l’état de santé » et « réduire les inégalités sociales de santé », mais que la situation de crise sociale que traverse la France exige que la priorité soit donnée à la réduction de ces inégalités.

Comme le rappelle le rapport, les écarts se sont creusés ces dernières années. Exemple parmi d’autres : pour une même ville, le taux de renoncement aux soins pour des raisons financières est de 23 % dans les quartiers classés en zones urbaines sensibles contre 15 % dans le reste de l’agglomération ⁽¹⁾.

Le rapport cite également une récente étude de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui démontrait la surmortalité des bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C), quels que soient l’âge et le sexe ⁽²⁾.

Le groupe de travail propose de concentrer ces efforts de réduction des inégalités sur des territoires et des publics précis, qui seraient :

• pour les territoires :
  • les zones urbaines sensibles, où l’état de santé serait « lié à un effet ZUS », estime le rapport,
  • les départements d’outre-mer, et en particulier le département de Mayotte dont les habitants ne bénéficient pas de la couverture médicale universelle complémentaire,
• pour les publics-cibles :
  • les populations immigrées ou descendants d’immigrés, qui « ont un taux de recours plus bas que le reste de la population »,
  • les « travailleuses pauvres », les femmes représentant 75 % des bas salaires,
  • les enfants. Le rapport relève, entre autres inégalités, que la santé bucco-dentaire demeure « socialement différenciée ». Ainsi, en grande section de maternelle, 2 % des enfants de cadres ont au moins deux dents cariées non soignées contre 11 % des enfants d’ouvriers ⁽³⁾,
  • les personnes âgées de 55-85 ans en situation de difficulté financière, qui se déclarent plus souvent en situation de détresse psychologique,
  • les personnes prostituées, dont les conditions de vie font obstacle aux actions de prévention,
  • la population sans logement personnel, « particulièrement victime de violence »,
  • les personnes vivant en milieu carcéral, « plus souvent porteuses de pathologies graves ou chroniques, somatiques ou psychiques que la population générale ».

Service public local d’accès à la santé – « En raison, notamment, d’importantes réductions budgétaires, des dispositifs essentiels ne fonctionnent plus ou de façon inégale sur le territoire », estime Michel Legros ⁽⁴⁾, président du groupe de travail, « comme les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) de l’hôpital public destinées aux personnes ayant de faibles ressources le plus proche, la médecine scolaire ou encore certains services de Protection maternelle et infantile ».
« Il y a eu de nombreuses réformes du secteur de la santé ces dernières années, dont la plus récente concerne la mise en place des agences régionales de santé (ARS). Mais si les ARS remplissent différentes missions, la lutte contre la pauvreté n’a pas été placée au cœur de leurs priorités », ajoute-t-il.

Pour établir « un accès plus égal et facilité à la santé et aux soins », le groupe préconise une « remise à niveau de l’ensemble des dispositifs » et une « reconstruction des synergies à l’échelle des territoires », qui s’appuierait sur l’affirmation d’un « service public local d’accès à la santé de première ligne ».
Cette entité « ne serait pas une nouvelle couche du mille-feuille », se défend le groupe de travail. Il concrétiserait « le rapprochement des différents acteurs et la mise en commun » de moyens locaux existants. « Il ne s’agit pas de faire la révolution, mais de mettre de la cohérence », insiste Michel Legros.

Sur des axes plus spécifiques, le groupe de travail fait les propositions suivantes :

• Face aux non-recours et au renoncement aux soins, étendre la couverture maladie universelle (CMU) et la CMU complémentaire (CMU-C) ; élever progressivement le plafond de la CMU-C, indexer le seuil de la CMU et de la CMU-C sur l’évolution du revenu médian.
• Offrir des complémentaires de qualité accessibles aux populations à bas revenus.
• Afin de répondre aux besoins spécifiques de groupes à l’extrémité de l’échelle des inégalités, comme les grands marginaux et les personnes à la rue, expérimenter et développer des lieux d’accueil garantissant un accès aux soins sans condition ; développer l’interprétariat professionnel ou encore favoriser le développement de la médiation en santé. Également, se soucier de l’accès à la prévention et au suivi médical des personnes privées de liberté.
• Face au manque de lisibilité du système de soins, « voire de son opacité », engager un effort accru de formation des professionnels comme des utilisateurs. Introduire dans la formation de ces professionnels une sensibilisation à l’accueil et à l’accompagnement des plus fragiles. « Il est important de remobiliser des acteurs qui ont pu s’épuiser sur le terrain », souligne Michel Legros.

En conclusion, le rapport souligne que « si (…) ces recommandations s’appliquent à l’ensemble du territoire français, un effort particulier doit être consenti pour les départements hors métropole tant la situation y semble dégradée et les problèmes spécifiques ».