Déserts médicaux : les maisons de santé, remède unique en phase de test

Les députés ont voté ce mercredi 8 avril un amendement au projet de loi de modernisation de notre système de santé, déposé par le gouvernement et adopté en commission des affaires sociales, créant un pacte national de lutte contre les déserts médicaux (nouvel article 12 ter) qui serait articulé autour de deux axes :

• Promouvoir la formation et l’installation des professionnels de santé en fonction des besoins des territoires ;
• Accompagner l’évolution des conditions d’exercice des professionnels de santé, notamment dans le cadre des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles de territoires.

Le pacte pourra prévoir des actions destinées aux territoires particulièrement isolés. Il s’agit, surtout, de mettre de l’ordre dans un certain nombre de mesures d’aides disparates qui sont loin d’avoir fait la preuve de leur efficacité, et de concentrer les efforts sur les remèdes efficaces contre la désertification médicale. Actuellement, l’un des leviers privilégiés par l’Etat et les collectivités territoriales est la création de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP).

Lors du comité interministériel du 13 mars à Laon (Aisne) consacré aux ruralités, Manuel Valls avait annoncé, déjà, la création, en 2015, de 200 MSP supplémentaires implantées dans des communes faisant partie du réseau de bourgs-centres. Le financement de l’investissement sera une priorité d’utilisation des crédits de la dotation d’équipement des territoires ruraux, a-t-il promis. Ces 200 MSP viendront s’ajouter aux 600 qui ont déjà bénéficié du financement de l’État depuis 2012.

Nombre de maisons de santé depuis 2012

Le postulat, vérifié, est que la jeune génération de médecins ne veut plus travailler isolément. Pas plus que les précédents, le gouvernement ne s’est risqué à toucher à la liberté d’installation, et, pour les faire venir dans les déserts médicaux, il a notamment décidé de doubler le nombre de contrats d’engagement de service public (CESP) pour atteindre 1 500 à l’horizon 2017, dont 1 200 dès 2015. Ce contrat permet au jeune étudiant ou interne de bénéficier d’une bourse en contrepartie d’un engagement d’installation dans une zone sous-dotée. Mais pour que l’incitation financière trouve sa pleine efficacité, les conditions de travail doivent être optimales. La MSP est une réponse. Il y a quelques années les communes rurales ont fait la danse des sept voiles pour faire venir des médecins de Roumanie – avec des déconvenues à la clé.

Aujourd’hui, elles se lancent dans la construction de MSP. Un pari sur l’avenir. Devenues nécessaires, les MSP seront-elles suffisantes ? Le risque n’est-il pas de conduire les communes à une nouvelle surenchère ? Trop tôt pour le dire. Et les collectivités ont-elles un autre choix que de prendre le train en marche ? Retour sur expérience avec la commune de Bonny-sur-Loire et la communauté de communes de Mortagne-au-Perche.

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Bonny-sur-Loire : « ne pas créer une enveloppe à moitié vide »

A Bonny-sur-Loire (Loiret), il ne s’est pas agi d’anticiper le papy-boom comme ailleurs. Là c’est le hasard qui a mal fait les choses. Il y a quelques années, coup sur coup, deux des trois généralistes qui exerçaient dans cette commune de 2000 habitants ont dû arrêter leur activité pour des raisons familiales et de santé. Le coup dur. « Déjà il y a dix ans, nous avions pris conscience de la difficulté qu’il y aurait à faire venir des jeunes médecins, explique Michel Lechauve, maire depuis 2001. Ils ne veulent plus exercer tout seuls. » Et la région Centre est l’une des dernières régions en matière de démographie médicale.

Un patient travail d’élaboration d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) s’engage en concertation avec le généraliste restant, rejoint en 2010 par une généraliste bulgare recrutée par un cabinet spécialisé, mais aussi le chirurgien-dentiste, la pédicure-podologue et les quatre infirmières (deux cabinets) installés dans la commune. « Il s’agissait de créer une structure qui ne soit pas une enveloppe à moitié vide », commente le maire. Un programmiste est appelé à la rescousse. Deux immeubles du centre ville sont achetés et d’importants travaux sont engagés en 2009. La maison de santé ouvre ses portes en 2011, avec ensuite le renfort d’une psychologue clinicienne, d’une sage-femme et d’une diététicienne qui y tiennent des consultations. La Protection maternelle et infantile (PMI), l’Action d’accompagnement éducatif à la parentalité (AEP, service du conseil départemental) et une assistante sociale y tiennent des permanences.

Bonny-sur-Loire va cette année faire de nouveau appel à un cabinet spécialisé pour « recruter » un(e) troisième généraliste. Ce pourrait être encore du côté de la Bulgarie, pressent avec précaution Michel Lechauve – comme d’autres communes Bonny-sur-Loire a connu le précédent d’un médecin roumain qui n’est pas resté. Mais la MSP est incontestablement devenue un atout de taille pour attirer un médecin dans ce « grand village rural et petite ville de campagne ».

Le maire a bien voulu nous ouvrir ses livres de comptes…

L’achat des deux immeubles a coûté 276 000 euros et les travaux 892 000 euros TTC, prestations intellectuelles comprises.

Les subventions et recettes

• Etat : 123 495 au titre de la dotation de développement rural ;
• Région Centre-Val de Loire: 163 200 euros au titre du contrat de plan État-Région (CPER) et 202 000 euros au titre du contrat de Pays ;
• Département du Loiret: 75 000 euros ;
• Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (Ademe) : 1 750 euros ;
• La commune a récupéré 136 825 euros du fonds de compensation pour la TVA (FCTVA).

L’emprunt

La commune réalisé un emprunt de 300 000 euros remboursable en 15 ans couvert par les loyers.

L’autofinancement

Le solde de 165 730 euros a été autofinancé sur ses fonds propres.

En 2014, Bonny a réalisé une extension pour accueillir un troisième médecin au cours de l’année 2015. Coût : 77 015 euros. Subvention attendue : 25 000 euros (15 000 de la région au titre du contrat régional de solidarité territoriale et 10 000 euros au titre de la réserve parlementaire).

Par ailleurs, la commune verse une subvention de 12 000 euros à la société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa, forme juridique créée en 2011) pour l’aider dans son fonctionnement (notamment pour le salaire d’une secrétaire/animatrice). Il ne s’agit pas d’aide individuelles.

Mortagne-au-Perche : le choix du pôle de santé

Les élus de la communauté de communes (CdC) du bassin de Mortagne-au-Perche (Orne), 33 communes et 15 319 habitants, ont visité le 26 mars le site principal de « leur » pôle de santé, localisé à Mortagne, qui, après les derniers coups de peinture, a accueilli ses premiers patients début avril. Le pôle englobe aussi quatre antennes satellites à Bazoches-sur-Hoëne, La Chapelle-Montligeon, Soligny-la-Trappe et Pervenchères, répondant ainsi à la définition d’un pôle de santé de l’art. 40 de la loi HPST du 21 juillet 2009, comme constitué « entre professionnels de santé, le cas échéant de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, d’établissements de santé, d’établissements et de services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire, et des groupements de coopération sociale et médicosociale » pour assurer des activités de soins de premier recours, le cas échéant de second recours, et éventuellement participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire.

La naissance de ce pôle consacre « l’activisme » d’un médecin de Mortagne, le Dr Jean-Michel Gal, par ailleurs président du conseil de l’ordre des médecins de l’Orne, qui avec ténacité a dû convaincre ses pairs et s’est révélé un interlocuteur privilégie du président de la CdC Jean-Claude Lenoir, sénateur, pour construire le futur cahier des charges.

Le pôle compte, aujourd’hui, dans son ensemble, sept médecins généralistes, huit infirmières (trois cabinets), trois kinésithérapeutes, deux podologues, une psychologue, une diététicienne (deux jours par semaine) ainsi qu’une angiologue et un orthopédiste nouvellement arrivés, le second exerçant à Paris mais ayant une résidence secondaire tout proche. C’est la première installation, même à temps partiel de spécialistes libéraux à Mortagne. Seul le dentiste a dû renoncer à déménager pour des raisons de transport très difficile de son matériel. Sur le site des anciens ateliers municipaux, le bâtiment flambant neuf de 1600m² et deux étages, accueille également le centre d’action médico-sociale précoce (Camps), le service d’hospitalisation à domicile (HAD) ainsi qu’un studio aménagé pour accueillir un stagiaire ou un interne.

Le coût du bâtiment s’est élevé à 2 810 000 euros, avec une bonne moitié du financement assuré par des subventions (1 430 000), l’autre moitié en autofinancement (dont un emprunt de 1 100 000 euros d’emprunt sur 20 ans). Concernant les pôles annexes, les dépenses d’investissement se chiffrent à 310 000 euros dont 178 000 de subventions. Il existe une dizaine de pôles de santé en Basse-Normandie, la région étant d’’ailleurs la seule en France à avoir établi une charte partenariale pour leur création.